手術安全核對表：全世界的手術安全都可以依賴它嗎?

每次在手術台上聽護理師大叫 「我們來time out一下」，手術醫生就乖乖的匹拉啪啦念出一串中文，好像和病人、要開的術式有關，卻聽得不明所以然。

所以Time Out 是什麼? (熱狗堡餐廳? 還是時間暫停的意思?)

Time Out 正式的用法源自於WHO在2008年正式公告的 手術安全核對表, The Surgical Safety Checklist，以下簡稱核對表。

其目的是希望在每一台手術前、中、後都能透過一項一項核對的方式減少病人死亡率和重大的術後併發症。

圖片來源: World Health Organization

1. 登入(Sign In) 應在麻醉執行前進行
   — 病人是否確認自己的身分、手術部位、術式和同意執行手術
   — 標記手術部位
   — 麻醉機器和藥物是否經過確認
   — 病人有沒有已知的過敏藥物
   — 病人的呼吸道是否困難插管，或是容易嗆咳 (aspiration)
   — 預計手術失血量是否> 500ml
2. 時間暫停 (Time Out) 應在手術執行前進行
   ~~這英文實在取的很妙，完全反映外科醫生急著畫刀的樣子~~
   — 手術團隊是否自我介紹 (包括姓名和職位)
   — 手術醫師們、麻醉醫師覆誦病人姓名、手術部位、術式、病人擺位
   — 手術醫師: 預計失血量，手術過程中是否需要特殊器材，有沒有任何要整個手術團隊特別注意的步驟
   — 麻醉醫師: 病人的麻醉風險評估分數，需要何種監測儀器
   — 刷手護理師: 手術器械和手術範圍是否保持無菌
   — 是否啟動手術部分感染組合式感染 (surgical site infection bundle): 有沒有給預防性抗生素、維持病人保暖、必要毛髮要剃除、血糖值控制
   — 血栓預防
   — 有沒有開好病人的影像
3. 登出(Sign Out) 應在病人離開手術室前進行
   — 確認術式有確實記錄
   — 器械和針具都有完整
   — 病理切片有沒有確實標記
   — 有沒有任何儀器在手術過程中有問題，需要被解決
   — 有沒有特別的術後照顧

簡單的核對表快速點明手術過程中重要卻常犯錯、忽略的步驟 ，也清楚劃分手術團隊中每個人的責任義務。

在手術室中每個人都各司其職/ Photo by Piron Guillaume on Unsplash

乍看之下理所當然的步驟，在白紙黑字寫下來執行後，究竟有多少的進步成效？答案是顯著的。在新英格蘭醫學雜誌(NEMJ)率先刊登的跨國前瞻性研究，即顯示病人術後死亡率下降，住院的併發症也較少。後續當然還有學者針對不同地域、不同結果所做的研究，有些結果是顯著的，有些沒有太大的統計上意義。

然而，相對於高所得國家(High income countries, HICs)大量的研究文章，在中低所得國家(Low and middle income countries, LMICs)的文獻卻顯得稀少。明明手術安全在這些地方才是更顯重要的阿！

到底手術安全核對表在中低收入國家有沒有效果呢？

一篇在2020發表在外科學年鑑（Annals of Surgery，外科坐二望一的雜誌）集結47篇從古至今、以中低收入國家為研究對象的文章，以統合分析的方式研究，結果發現病人的總死亡率下降了23%，併發症比例下降44%，而術後感染比例更下降高達53%，代表核對表真的有效！

但是！

如果真的那麼有效，為什麼核對表被使用的比例還是低於高收入國家？反正核對表就在那裡，不是叫每間手術室乖乖照著做就好了嗎？

要核對表的效果出來，它必須要正確的被執行 (implementation)，而事實上，光要核對表在中低收入國家被拿來使用就不是件容易的事。

1. 過去即沒有完整執行手術的常規
   我們認為理所當然的「關傷口前數紗布、劃刀前先確認病人身分」，對中低收入國家而言並不都那麼直觀
2. 人力資源
   缺乏長期穩定的手術室人力，支援的醫師、護理師來來去去
   沒有辦法建置好的訓練課程、沒有駕輕就熟的老鳥可以提供經驗傳承
3. 器材設備
   沒有穩定的電力或氧氣供應
   沒有可以確實消毒器械的場域
   而預防感染的術前抗生素也不是隨手可得
4. 文化背景
   階級差異大的國家，護理師並不敢公開詢問手術醫生病人和手術資訊
   泰國人不會輕易讓陌生人在身體上做記號
   有些則不認為這樣的核對表會幫助到病人安全

並不是每個國家和地區都能有完善的醫療手術設備/ Photo by Bofu Shaw on Unsplash

手術安全核對表不論是在低、中、高收入國家，都被證明對病人手術安全是有效的，然而要如何在中低收入國家被正確的運用和執行，必須考量當地的脈絡 (context)，適度的修改並因地制宜，才能真正實現WHO 提出的Safe surgery 的偉大倡議。

參考資料

1. Cadman V. Use of the WHO surgical safety checklist in low and middle income countries: A review of the literature. Journal of Perioperative Practice. 2018;28(12):334–338. doi:10.1177/1750458918776551.
2. Craven R, Edgcombe H, Gupta B, eds. Global Anaesthesia. Oxford, UK: Oxford University Press; 2020. https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198809821.001.0001/med-9780198809821. Accessed March 13, 2021.
3. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360(5):491–499. doi:10.1056/NEJMsa0810119
4. Vivekanantham S, Ravindran RP, Shanmugarajah K, Maruthappu M, Shalhoub J. Surgical safety checklists in developing countries. Int J Surg. 2014;12(5):2–6. doi:10.1016/j.ijsu.2013.10.016
5. White MC, Peven K, Clancy O, et al. Implementation Strategies and the Uptake of the World Health Organisation Surgical Safety Checklist in Low and Middle Income Countries: A Systematic Review and Meta-analysis [published online ahead of print, 2020 May 20]. Ann Surg. 2020;10.1097/SLA.0000000000003944. doi:10.1097/SLA.0000000000003944
6. World Health Organization. WHO Surgical Safety Checklist. Safe surgery. Accessed March 4, 2021.